Cari Blog Ini

Minggu, 15 Mei 2011

RHINITIS VASOMOTOR

PENDAHULUAN
 Gangguan vasomotor hidung adalah terdapatnya gangguan fisiologik lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh bertambahnya aktivitas parasimpatis.
 Rinitis vasomotor adalah gangguan pada mukosa hidung yang ditandai dengan adanya edema yang persisten dan hipersekresi kelenjar pada mukosa hidung apabila terpapar oleh iritan spesifik. Kelainan ini merupakan  keadaan yang non-infektif dan non-alergi. Rinitis vasomotor disebut juga dengan  vasomotor catarrh, vasomotor rinorrhea, nasal vasomotor instability, non spesific allergic rhinitis, non -  Ig E mediated rhinitis atau intrinsic rhinitis.
 Rinitis vasomotor mempunyai gejala yang mirip dengan rinitis alergi sehingga sulit untuk dibedakan. Pada umumnya pasien mengeluhkan gejala hidung tersumbat, ingus yang banyak dan encer serta bersin-bersin walaupun jarang.
 Etiologi yang pasti belum diketahui, tetapi diduga sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor dimana sistem saraf parasimpatis relatif lebih dominan. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung temporer, seperti emosi, posisi tubuh, kelembaban udara, perubahan suhu luar, latihan jasmani dan sebagainya, yang pada keadaan normal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut.
 Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan THT serta beberapa pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan jenis rinitis lainnya.
 Penatalaksanaan rinitis vasomotor bergantung pada berat ringannya gejala dan dapat dibagi atas tindakan konservatif dan operatif.


ETIOLOGI
 Etilogi pasti rinitis vasomotor belum diketahui dan diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh zat-zat tertentu.
 Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor :

1. obat-obatan yang menekan dan menghambat kerja saraf simpatis, seperti ergotamin, chlorpromazin, obat anti hipertensi dan obat vasokonstriktor topikal.
2. faktor fisik, seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi dan bau yang merangsang.
3. faktor endokrin, sepeti keadaan kehamilan, pubertas, pemakaian pil anti hamil dan hipotiroidisme.
4. faktor psikis, seperti stress, ansietas dan fatigue.


PATOFISIOLOGI
 Sistem saraf otonom mengontrol aliran darah ke mukosa hidung dan sekresi dari kelenjar. Diameter resistensi pembuluh darah di hidung diatur oleh sistem saraf simpatis sedangkan parasimpatis mengontrol sekresi kelenjar. Pada rinitis vasomotor terjadi disfungsi sistem saraf otonom yang menimbulkan peningkatan kerja
parasimpatis yang disertai penurunan kerja saraf simpatis. Baik sistem simpatis yang hipoaktif maupun sistem parasimpatis yang hiperaktif, keduanya dapat menimbulkan dilatasi arteriola dan kapiler disertai peningkatan permeabilitas kapiler, yang akhirnya akan menyebabkan transudasi cairan, edema dan kongesti.
 Teori lain mengatakan bahwa terjadi peningkatan peptide vasoaktif dari selsel seperti sel mast. Termasuk diantara peptide ini adalah histamin, leukotrin, prostaglandin, polipeptide intestinal vasoaktif dan kinin. Elemen-elemen ini tidak hanya mengontrol diameter pembuluh darah yang menyebabkan kongesti, tetapi juga meningkatkan efek asetilkolin dari sistem saraf parasimpatis terhadap sekresi hidung, yang menyebabkan rinore. Pelepasan peptide-peptide ini tidak diperantarai oleh Ig-E (non-Ig E mediated) seperti pada rinitis alergi.
 Adanya reseptor zat iritan yang berlebihan juga berperan pada rinitis vasomotor. Banyak kasus yang dihubungkan dengan zat-zat atau kondisi yang spesifik. Beberapa diantaranya adalah perubahan temperatur atau tekanan udara, perfume, asap rokok, polusi udara dan stress ( emosional atau fisikal ).
 Dengan demikian, patofisiologi dapat memandu penatalaksanaan rinitis vasomotor yaitu :
1. meningkatkan perangsangan terhadap sistem saraf simpatis
2. mengurangi perangsangan terhadap sistem saraf parasimpatis
3. mengurangi peptide vasoaktif
4. mencari dan menghindari zat-zat iritan.


PATOGENESIS
Rinitis vasomotor merupakan suatu kelainan neurovaskular pembuluhpembuluh darah pada mukosa hidung, terutama melibatkan sistem saraf parasimpatis. Tidak dijumpai alergen terhadap antibodi spesifik seperti yang
dijumpai pada rinitis alergi. Keadaan ini merupakan refleks hipersensitivitas mukosa hidung yang non –spesifik. Serangan dapat muncul akibat pengaruh beberapa faktor pemicu.

1. Latar belakang
 - adanya paparan terhadap suatu iritan  > memicu ketidakseimbangan sistem saraf otonom dalam mengontrol pembuluh darah dan kelenjar   pada mukosa hidung  > vasodilatasi dan edema pembuluh darah  mukosa hidung  > hidung tersumbat dan rinore.
 - disebut juga “ rinitis non-alergi ( nonallergic rhinitis ) “
 - merupakan  respon  non – spesifik   terhadap   perubahan – perubahan  lingkungannya, berbeda  dengan  rinitis  alergi  yang  mana  merupakan respon terhadap protein spesifik pada zat allergen nya.

- tidak berhubungan dengan reaksi inflamasi yang diperantarai oleh IgE  ( IgE-mediated hypersensitivity )

2. Pemicu ( triggers ) :
     - alkohol
     - perubahan temperatur / kelembapan
     - makanan yang panas dan pedas
     - bau – bauan yang menyengat ( strong odor )
     - asap rokok atau polusi udara lainnya
     - faktor – faktor psikis  seperti : stress, ansietas
     - penyakit – penyakit endokrin
     - obat-obatan seperti anti hipertensi, kontrasepsi oral


GEJALA  KLINIS
 Gejala yang dijumpai pada rinitis vasomotor kadang-kadang sulit dibedakan dengan rinitis alergi seperti hidung tersumbat dan rinore. Rinore yang hebat dan bersifat mukus atau serous sering dijumpai. Gejala hidung tersumbat sangat bervariasi yang dapat bergantian dari satu sisi ke sisi yang lain, terutama sewaktu perubahan posisi. Keluhan bersin-bersin tidak begitu nyata bila dibandingkan dengan rinitis alergi dan tidak terdapat rasa gatal di hidung dan mata.Gejala dapat memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur oleh karena adanya perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, dan juga oleh karena asap rokok dan sebagainya.
 Selain itu juga dapat dijumpai keluhan adanya ingus yang jatuh ke tenggorok ( post nasal drip ).
 Berdasarkan gejala yang menonjol, rinitis  vasomotor dibedakan dalam 2 golongan,    yaitu    golongan     obstruksi   (  blockers  )   dan     golongan   rinore ( runners / sneezers ). Prognosis pengobatan golongan obstruksi lebih baik daripada golongan rinore. Oleh karena golongan rinore sangat mirip dengan rinitis alergi,
perlu anamnesis dan pemeriksaan yang teliti untuk memastikan diagnosisnya.


DIAGNOSIS
 Dalam anamnesis dicari faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor dan disingkirkan kemungkinan rinitis alergi.
 Biasanya penderita tidak mempunyai riwayat alergi dalam keluarganya dan keluhan dimulai pada usia dewasa.
Beberapa pasien hanya mengeluhkan gejala sebagai respon terhadap paparan zat iritan tertentu tetapi tidak mempunyai keluhan apabila tidak terpapar.
 Pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak gambaran klasik berupa edema mukosa hidung, konka hipertrofi dan berwarna merah gelap atau merah tua ( karakteristik ), tetapi dapat juga dijumpai berwarna pucat. Permukaan konka dapat licin atau berbenjol ( tidak rata ). Pada rongga hidung terdapat sekret mukoid,
biasanya sedikit. Akan tetapi pada golongan rinore, sekret yang ditemukan bersifat serosa dengan jumlah yang banyak.
 Pada rinoskopi posterior dapat dijumpai post nasal drip.
 Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi. Test kulit ( skin test ) biasanya negatif, demikian pula test RAST, serta kadar Ig E total dalam batas normal. Kadang- kadang ditemukan juga eosinofil pada sekret hidung, akan tetapi dalam jumlah yang sedikit. Infeksi sering menyertai yang ditandai dengan adanya sel neutrofil dalam sekret.
 Pemeriksaan radiologik sinus memperlihatkan mukosa yang edema dan mungkin tampak gambaran cairan dalam sinus apabila sinus telah terlibat.

Gambaran klinis dan pemeriksaan pada rinitis vasomotor
1. Riwayat penyakit :
    - Tidak berhubungan dengan musim
    - Riwayat keluarga ( - )
    - Riwayat alergi sewaktu anak-anak  ( - )
    - Timbul sesudah dewasa
    - Keluhan gatal dan bersin ( - )   
2. Pemeriksaan THT :

    - Struktur abnormal ( - )
    - Tanda – tanda infeksi ( - )
    - Pembengkakan pada mukosa ( + )
    - Hipertrofi konka inferior sering dijumpai
3. Radiologi (X – Ray / CT) :

    - Tidak  dijumpai  bukti  kuat  keterlibatan sinus
    - Umumnya dijumpai penebalan mukosa
4. Bakteriologi :
    - Rinitis bakterial ( - )
5. Test alergi :
    a. (Ig E total) : Normal
    b. Prick Test : Negatif atau positif lemah
    c. RAST : Negatif atau positif lemah


DIAGNOSIS  BANDING
1. Rinitis alergi
2. Rinitis infeksi

PERBEDAAN RINITIS ALERGI DAN VASOMOTOR :
1. Mulai serangan  : RA (Belasan tahun, Riwayat terpapar allergen ( + ), RV (Dekade ke 3 – 4, Riwayat terpapar allergen ( - ) )
2. Etiologi : RA (Reaksi Ag - Ab terhadap rangsangan spesifik), RV (Reaksi neurovaskuler terhadap beberapa rangsangan mekanis atau kimia,  juga faktor psikologis).
3. Gatal dan Bersin : RA (menonjol), RV (tidak menonjol).
4. Gatal dimata : RA (sering dijumpai), RV (tidak sering dijumpai).
5. Test kulit : RA (positif), RV (negatif).
6. Sekret hidung : RA (Peningkatan eosinofil), RV (Eosinofil  tidak  meningkat).
7. Eosinofil darah : RA (meningkat), RV (normal).  
8. Ig E darah : RA (Meningkat ), RV (tidak Meningkat).
9. Neurektomi  n. vidianus : RA (tidak membantu), RV (membantu).


PENATALAKSANAAN
Pengobatan rinitis vasomotor bervariasi, tergantung kepada faktor penyebab dan gejala yang menonjol.
 Secara garis besar, pengobatan dibagi dalam :
1. Menghindari penyebab / pencetus ( Avoidance therapy )
2. Pengobatan konservatif ( Farmakoterapi ) :
-  Dekongestan atau obat simpatomimetik digunakan untuk mengurangi keluhan hidung tersumbat. Contohnya :  Pseudoephedrine  dan  Phenylpropanolamine ( oral ) serta Phenylephrine dan Oxymetazoline (semprot hidung).
-  Anti histamin : paling baik untuk golongan rinore.
-  Kortikosteroid topikal mengurangi keluhan hidung tersumbat, rinore dan bersin-bersin dengan menekan respon inflamasi lokal yang disebabkan oleh mediator vasoaktif. Biasanya digunakan paling sedikit selama 1 atau 2 minggu sebelum dicapai hasil yang memuaskan. Contoh steroid topikal :  Budesonide,  Fluticasone,   Flunisolide atau Beclomethasone
-  Anti kolinergik juga efektif pada pasien dengan rinore sebagai keluhan utamanya. Contoh : Ipratropium   bromide ( nasal spray )
3. Terapi operatif ( dilakukan bila pengobatan konservatif gagal ) :
-  Kauterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan AgNO3 25% atau triklorasetat pekat (chemical cautery) maupun secara elektrik ( electrical cautery ).
-  Diatermi submukosa konka inferior ( submucosal diathermy of the inferior turbinate )
-  Bedah beku konka inferior ( cryosurgery )
-  Reseksi konka parsial atau total (partial or total turbinate resection)
-  Turbinektomi dengan laser ( laser turbinectomy )
-  Neurektomi n. vidianus ( vidian neurectomy ), yaitu dengan melakukan pemotongan pada n. vidianus, bila dengan cara diatas tidak memberikan hasil. Operasi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan keluhan rinore yang hebat. Terapi ini sulit dilakukan, dengan angka kekambuhan yang cukup tinggi dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi.

Simptom :
1. obstruksi hidung, jenis terapi :
 a. Reduksi  konka : - Kauterisasi konka ( chemical atau electrical )
                               - Diatermi sub mukosa
                               - Bedah beku ( cryosurgery )
 b. Reseksi  konka : - Turbinektomi parsial atau total
                               - Turbinektomi dengan laser ( laser turbinectomy )
2. Rinore : terapi dengan Vidian  neurectomy :
                 - Eksisi nervus vidianus
                 - Diatermi nervus vidianus


KOMPLIKASI
1. Sinusitis
2. Eritema pada hidung sebelah luar
3. Pembengkakan wajah


PROGNOSIS
Prognosis dari rinitis vasomotor bervariasi. Penyakit kadang-kadang dapat membaik dengan tiba –tiba, tetapi bisa juga resisten terhadap pengobatan yang diberikan.


KESIMPULAN
1. Rinitis vasomotor merupakan suatu gangguan fisiologik neurovaskular  mukosa hidung dengan gejala hidung tersumbat, rinore yang hebat dan kadang – kadang dijumpai adanya bersin – bersin.
2. Penyebab pastinya tidak diketahui. Diduga akibat gangguan keseimbangan sistem saraf otonom yang dipicu oleh faktor-faktor tertentu.
3. Biasanya dijumpai setelah dewasa ( dekade ke – 3 dan 4 ).
4. Rinitis vasomotor sering tidak terdiagnosis karena gejala klinisnya yang  mirip dengan rinitis alergi, oleh sebab itu sangat diperlukan pemeriksaan -pemeriksaan yang teliti untuk menyingkirkan kemungkinan rinitis lainnya terutama rinitis alergi dan mencari faktor pencetus yang memicu terjadinya gangguan vasomotor.
5. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara konservatif dan apabila gagal dapat dilakukan tindakan operatif.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar